Ordenan a una prepaga de salud que cubra la compra de una prótesis importada

El Juzgado Federal N°2 de Rosario resolvió hacer lugar a una medida cautelar presentada por Vanesa Mariel Almara, afiliada a la Mutual Federada 25 de Junio (Federada Salud), y ordenó a la entidad prestadora brindar en forma inmediata la cobertura integral del recambio de su prótesis de cadera izquierda. La mujer, de 47 años, fue diagnosticada con artritis reumatoidea y posee certificado de discapacidad emitido por la Agencia Nacional de Discapacidad. El caso fue llevado adelante por la abogada Cintia Donati, patrocinante de la paciente.

La resolución, a la que accedió Punto biz, contempla la cobertura del 100% de la prótesis total de cadera de la marca Depuy —modelo “línea de cotilo duraloc PTC con tallo cónico pulido espejo y cabeza de 28 mm”—, una dosis de injerto óseo esponjoso, elementos descartables, kit de colocación e internación con habitación privada en el sanatorio Mapaci, además de anestesia y rehabilitación postoperatoria.

Según surge del fallo, el juez valoró de forma determinante el testimonio del médico tratante quien advirtió: “La prótesis de cadera, al ser un elemento mecánico, tiene el desgaste de cualquier componente. En este caso tenemos el desgaste del liner, y por eso hay que hacerle un recambio.” Al ser consultado sobre la indicación del implante completo, precisó: “Yo pido toda la prótesis por si se tiene que recambiar. Solamente se cobra lo que se utiliza en el acto quirúrgico.”

El médico también cuestionó la alternativa ofrecida por la mutual. “Esa prótesis no resulta adecuada. Me están ofreciendo una prótesis nueva, pero si le cambio el cotilo que tiene bien insertado, y le pongo una nueva, le hago un perjuicio a la paciente”, explicó. A su vez, desestimó la existencia de un producto nacional que cumpla con los requerimientos técnicos y médicos para el procedimiento.

El magistrado ponderó como determinante la indicación médica y afirmó en el fallo: “La opinión del médico tratante, quien examinó cuidadosamente a su paciente y elaboró un diagnóstico científico, debe prevalecer por sobre la de la obra social que prevé un tratamiento distinto basado en parámetros generales o estándares médicos no específicos ni concretos.”

El juez destacó también la urgencia del caso, afirmando que “el peligro en la demora se configura en forma real y concreta, por tratarse de un caso de salud con la urgencia que requiere la cirugía” y sostuvo que negar la cobertura solicitada implicaría tornar “ilusoria” cualquier resolución posterior.

En su argumentación, recordó que “el derecho a la salud se encuentra íntimamente vinculado con el derecho a la vida digna, reconocido por nuestra Constitución Nacional y por los tratados internacionales de jerarquía supranacional” (artículo 75, inciso 22), y que “la atención y asistencia integral de la discapacidad constituye una política pública que debe orientar la decisión de los jueces”.

Asimismo, se hizo hincapié en la Ley 24.901, que establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral para personas con discapacidad y obliga a las obras sociales a brindar una cobertura amplia. “La amplitud de las prestaciones previstas en la ley resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración de las personas con discapacidad”, subraya la sentencia.

Finalmente, el juzgado resolvió hacer lugar a la medida cautelar y ordenar a Federada Salud que autorice y cubra la totalidad de la intervención quirúrgica, sus insumos y tratamientos, aclarando que la medida tiene carácter provisorio y podrá modificarse si cambian las circunstancias del caso. También se fijó como caución la sola presentación del amparo, dada la entidad del reclamo.