Buscan recortar la lista de medicamentos que deben cubrir las prepagas

El Gobierno nacional confirmó que analiza una reforma de fondo del sistema sanitario argentino, con foco en el Plan Médico Obligatorio, el esquema que define las prestaciones, tratamientos y medicamentos que deben cubrir de manera obligatoria las obras sociales y empresas de medicina prepaga.

La definición fue oficializada por el superintendente de Servicios de Salud, Claudio Stivelman, quien confirmó que el Poder Ejecutivo ya analiza una actualización profunda del esquema actual, con el objetivo de establecer criterios más estrictos sobre qué tecnologías y terapias deben integrar efectivamente la canasta básica de salud.

La iniciativa se produce en un contexto de fuerte presión financiera sobre el sistema sanitario y en medio de una escalada inédita de litigios judiciales vinculados al acceso a medicamentos de alto costo y prestaciones especiales.

Un sistema tensionado por la expansión del PMO

El Programa Médico Obligatorio nació en los años noventa como un mecanismo destinado a garantizar un piso uniforme de prestaciones para todos los afiliados del sistema de salud. Sin embargo, con el paso de los años, se convirtió en una estructura cada vez más amplia y compleja.

La crisis de 2001 marcó un punto de inflexión: el entonces Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), concebido como una solución transitoria, terminó consolidándose como el esquema definitivo mediante sucesivas prórrogas y ampliaciones normativas.

Desde entonces, el PMO fue creciendo mediante leyes, resoluciones y decretos que incorporaron nuevas patologías, medicamentos, tratamientos y tecnologías, muchas veces sin una fuente concreta de financiamiento. Entre otras prestaciones, se sumaron coberturas integrales para:

-Obesidad mórbida

-Enfermedad celíaca

-Enfermedades poco frecuentes

-Terapias de alta complejidad

Según Stivelman, actualmente existen más de 100 normas que modificaron el PMO a lo largo de las últimas décadas. "Debemos cambiarlo, incluso hasta cambiarle el nombre", sostuvo el funcionario durante un desayuno de trabajo organizado por Osdepym, IIDOS (Instituto de Investigaciones de Obras Sociales) y Fesal (Fundación de Estudios para la Salud) para debatir la evolución del sistema Promesa, el mecanismo de mediación prejudicial en salud.

El problema de los medicamentos de "alto precio"

Uno de los ejes centrales de la reforma apunta al financiamiento de medicamentos y tratamientos de altísimo costo, que hoy absorben una parte creciente de los ingresos de obras sociales y prepagas.

Durante el encuentro, Stivelman reveló que el gasto en farmacia y tecnologías de alta complejidad ya consume más del 40% de la recaudación de muchas entidades de salud y, en algunos casos provinciales, supera incluso el 50% de los recursos disponibles.

Ese fenómeno, según explicaron funcionarios y especialistas, termina desfinanciando prestaciones básicas, atención primaria y honorarios médicos.

El diputado nacional Manuel Quintar (LLA), presidente de la Comisión de Acción Social y Salud Pública, definió al PMO actual como un "Frankenstein normativo", producto de décadas de incorporación de coberturas impulsadas por distintas leyes que expandieron derechos sin prever cómo sostenerlos económicamente.

La judicialización, en el centro del conflicto

La reforma también busca enfrentar uno de los fenómenos que más preocupa al sector: la judicialización masiva de la salud.

Argentina registra uno de los niveles más altos de litigios sanitarios de América Latina y los amparos se convirtieron en la vía habitual para reclamar medicamentos, terapias y tecnologías no contempladas originalmente dentro del PMO.

Según datos expuestos durante el debate, cerca del 80% de los reclamos judiciales actuales vinculados a la salud están vinculados directa o indirectamente con prestaciones derivadas del PMO.

El impacto ya se refleja en los tribunales federales. El juez federal Gonzalo Auguste aseguró que entre el 60% y el 70% del trabajo diario de su juzgado está relacionado con amparos de salud, mientras que el magistrado Alejandro Nobili estimó que en algunos despachos ese porcentaje alcanza el 80%.

La situación genera además una fuerte presión sobre los jueces, que deben resolver casos urgentes vinculados a tratamientos médicos sin contar muchas veces con criterios científicos unificados.

"No quiero que se me muera en mi escritorio el paciente", reconoció el juez Alfredo Guzmán durante el encuentro.

La nueva agencia que definirá qué se cubre

En paralelo a la reforma del PMO, el Gobierno analiza impulsar una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Agnet), que tendría la función de determinar qué medicamentos, prótesis y procedimientos cuentan con suficiente respaldo científico para ser incorporados al sistema obligatorio de cobertura.

La intención oficial es pasar de un esquema basado en la expansión permanente de derechos sanitarios hacia un modelo sustentado en evidencia científica y criterios de costo-efectividad.

El referente del sector privado Hugo Magonza respaldó esa orientación y planteó que el sistema necesita "guías clínicas y protocolos de buena práctica" que permitan ordenar la toma de decisiones médicas y judiciales.

Un debate que recién empieza

La discusión promete abrir una fuerte disputa política, judicial y económica. La redefinición del PMO impactará sobre laboratorios, prestadores, financiadores, estudios jurídicos y millones de afiliados.

Pero en el Gobierno sostienen que el escenario actual es insostenible. El propio Stivelman advirtió que muchas normas vigentes obligan a cubrir "todo lo que indique el médico tratante", incluso sin regulación de precios ni evaluación técnica previa.

En ese marco, distintos especialistas coincidieron en que el desafío ya no pasa únicamente por ampliar derechos, sino por garantizar que el sistema pueda seguir funcionando.

"El derecho no le puede exigir a la salud lo que la economía no le puede dar a la medicina", resumió Franco Caviglia, presidente de Fesal, durante el encuentro.