Cambio clave en la cobertura de obras sociales y prepagas

El Gobierno habilitó a las obras sociales y prepagas a limitar la cobertura de los planes de salud cerrados: a partir de este lunes, solo los profesionales incluidos en la cartilla podrán recetar prácticas y medicamentos, un requisito que pasará a ser obligatorio para solicitar subsidios y reintegros.

Así lo estableció la Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) que se publicó este lunes en el Boletín Oficial. La medida rige para los planes cerrados de obras sociales y prepagas, que son los que tiene la mayoría de los afiliados, y no para los planes abiertos.

Las obras sociales y prepagas ofrecen a los beneficiarios distintos planes de salud que se clasifican en dos grandes grupos: abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los pacientes pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.

Cuando el profesional o centro de salud no figura en la cartilla, el paciente debe abonar el importe de su bolsillo y luego presentar la factura ante la prepaga u obra social para que le reintegre el costo total o parcial, dependiendo de las características del plan. Algunos, por ejemplo, incluyen un tope de reintegros anual.

En cambio, quienes tienen planes cerrados deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, que son los que están habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento. Si el profesional no está en la cartilla, la obra social o prepaga no cubre la prestación ni realiza un reintegro.

La mayoría de los planes de cobertura funcionan bajo la modalidad de cartilla cerrada. Sin embargo, algunas prepagas ofrecen también planes abiertos, que por sus características suelen tener una cuota mensual más elevada. Los detalles y la cobertura de cada plan deben ser informados por cada prepaga u obra social.

Según la nueva Resolución de la SSS, todas las obras sociales y prepagas deberán presentar la cartilla de prestadores correspondiente a cada plan de salud donde se detallen los profesionales y centros médicos autorizados para brindar servicios. También deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso y cobertura.

Al mismo tiempo, se aclaró que "los beneficiarios tienen el derecho de recurrir a la justicia para solicitar la cobertura -por parte del Agente del Seguro de Salud- de una práctica médica y/o medicamento prescripto en función de su diagnóstico"